В настоящее время известно, что с появлением антиретровирусной терапии заболеваемость и смертность от ВИЧ-инфекции заметно снизились. Антиретровирусная терапия снижает вирусную нагрузку до неопределяемого тестами уровня, благодаря чему иммунная система ВИЧ-инфицированных людей начинает восстанавливаться. Факт значительного снижения вирусной нагрузки вскоре после начала лечения подтолкнул научное сообщество к мысли, что повсеместное раннее начало антиретровирусной терапии может иметь значительный сдерживающий эффект на рост эпидемии ВИЧ-инфекции. В настоящее время эта гипотеза уже подкреплена доказательной базой. Многочисленные научные исследования показали, что раннее начало антиретровирусной терапии снижает риск передачи ВИЧ-инфекции.

В соответствии с определением ВОЗ, термин «лечение как профилактика» подразумевает под собой назначение антиретровирусной терапии всем людям с положительным ВИЧ-статусом, в независимости от количества CD4-клеток. Далее предлагаем Вашему вниманию краткое описание и результаты основных исследований, доказывающих эффективность подхода «лечение как профилактика».
Одно из первых масштабных исследований, доказывающих зависимость вероятности передачи ВИЧ от уровня вирусной нагрузки, было проведено в Уганде под руководством американского исследователя Томаса Куина. Исследование проводилось в провинции Ракай (Уганда) с ноября 1994 года по октябрь 1998 года. В исследовании приняли участие 415 гетеросексуальных пар, в которых один из партнеров имел ВИЧ-инфекцию, а второй на момент включения в исследование был ВИЧ-отрицательным (такие пары называются дискордантными/серодискордантными). В период проведения исследования у ВИЧ-положительных партнеров регулярно забиралась кровь с целью определения уровня вирусной нагрузки; в то же время ВИЧ-отрицательных партнеров обследовали на наличие антител к ВИЧ-инфекции. Исследователями отмечено, что в период проведения исследования инфицировались 90 ВИЧ-отрицательных партнеров, причем было доказано, что количество случаев заражения ВИЧ-отрицательных партнеров напрямую зависит от уровня вирусной нагрузки ВИЧ-положительных партнеров (рис. 2).

Также необходимо отметить, что в период проведения исследования не зафиксировано заражение ВИЧ-отрицательного партнера при ВН<1500 коп/мл у инфицированного. Результаты данного исследования опубликованы в New England Journal of Medicine в 2000 году. Снижение риска передачи ВИЧ в дискордантных парах, в которых ВИЧ-инфицированный партнер принимал антиретровирусную терапию, также установлено и в других исследованиях. В 2010 году в журнале Lancet опубликованы результаты исследования «Partners in Prevention», в котором также принимала участие 3381 серодискордантная гетеросексуальные пара. Период наблюдения составил 24 месяца. Исследование показало, что частота случаев передачи ВИЧ в парах, где ВИЧ-инфицированный партнер принимает антиретровирусную терапию, в 11 раз ниже, чем в тех парах, где ВИЧ-положительный партнер не принимает АРТ.

Исследование HPTN 052 также показало зависимость частоты передачи ВИЧ от факта приема АРТ инфицированным партнером. В данное исследование были включены 1763 серодискордантные пары из Азии, Африки, Америки. На момент включения в исследование концентрация CD4-клеток в микролитре крови у инфицированных партнеров составляла 350-500. Пары были рандомизированы на 2 группы в зависимости от сроков начала приёма антиретровирусной терапии ВИЧ-инфицированным партнером: в первой группе ВИЧ-положительный партнер начал прием антиретровирусной терапии немедленно по включении в исследование, а во второй группе пар ВИЧ-инфицированному партнеру АРТ назначалась при снижении CD4-клеток ниже 250 в микролитре крови. Результаты исследования показали, что в первой группе пар количество случаев передачи ВИЧ от положительного партнера к отрицательному на 96% ниже, чем во второй (рис. 3). Таким образом, результаты вышеприведенных исследований доказали, что антиретровирусная терапия способна значительно снижать передачу ВИЧ-инфекции половым путем.

Далее посмотрим, какой экономический эффект может иметь применение концепции «лечение как профилактика». Вернемся к исследованию, проведенному Высшей школой экономики в 2013 году. Исследователями была построена модель, основанная на введении раннего начала антиретровирусной терапии (начало лечения сразу после постановки диагноза «ВИЧ-инфекция» вне зависимости от уровня клеток CD4 и вирусной нагрузки, по сути – равнозначно подходу «лечение как профилактика») у всех взрослых (старше 15 лет) пациентов с ВИЧ, которые не получали терапию ранее (для 2011 года).

С помощью такой модели был рассчитан показатель потенциально предотвращенных случаев передачи ВИЧ-инфекции. В результате расчетов на основе разработанной модели были сделаны следующие выводы:

• В 2011 году общее число потенциально предотвращенных случаев инфицирования за счет раннего начала терапии всем взрослым ВИЧ-инфицированным вне зависимости от уровня клеток CD4 могло составлять 34 179 случаев.
• Если бы в 2011 году была внедрена концепция раннего начала терапии, то это позволило бы сохранить 342.000 человеко-лет.
• Учитывая полученные значения и сохранение положительного тренда на развитие ВИЧ-инфекции, до 2020 года можно было бы предотвратить суммарно более 450.000 случаев инфицирования и, соответственно, сохранить около 4,5 млн. человеко-лет.

В отношении возможного внедрения концепции раннего начала лечения ВИЧ-инфекции исследователями ВШЭ был отмечен положительный эффект данного подхода как с экономической, так и с демографической точек зрения. Кроме того, значимость введения ранней терапии в российских условиях обусловлена сложившимися негативными тенденциями распространения ВИЧ-инфекции. За последние годы ВИЧ-инфекция начинает выходить за пределы групп риска и в большей степени поражать общую популяцию. Однако для эффективного внедрения подхода «лечение как профилактика» необходимо начать с действий по устранению институциональных барьеров, таких как отсутствие универсального доступа к лечению, недостаточный уровень тестирования среди целевых групп, стигматизация, недостаток финансирования и профессиональных кадров. Ключевое значение также имеет и широкое внедрение, и регулярное обновление национальных клинических рекомендаций по антиретровирусному лечению, с учетом его применения и в профилактических целях.

Ниже представлены два сценария роста числа новых случаев ВИЧ-инфекции при сохранении нынешнего варианта терапии (рис.4А) и при использовании ранней терапии в серологических (дискордантных) парах, когда достигается эффект предотвращения инфицирования (рис.4Б). Сценарии рассчитаны на короткий промежуток времени (до 2020 года), однако, даже и в этом случае эффект постепенного перелома в ходе распространения инфекции становится очевиден. Выше был приведен ряд исследований, доказывающих, что антиретровирусная терапия, снижая вирусную нагрузку, способствует уменьшению риска передачи ВИЧ-инфекции половым путем, а также показана экономическая выгода от назначения антиретровирусной терапии как можно более широкому кругу ВИЧ-положительных людей.

Из публикации «Раннее начало лечения ВИЧ-инфекции, лечение как профилактика: почему это важно?»
Фонд развития межсекторного социального партнерства