Подростки сталкиваются со множеством уникальных и часто преуменьшаемых нами трудностей в процессе получения медицинской помощи и лечения ВИЧ.  Джон Стивер, врач Центра здоровья подростков  клиники Маунт Синай г. Нью-Йорка, хорошо знает эти трудности - он курирует около ста ВИЧ-позитивных подростков.

Доктор Стивер в телефонном разговоре с редактором отдела М.Родригесом, делится мыслями о том, чем лечение ВИЧ-положительных подростков отличается от подхода к позитивным взрослым,  и в чем должны быть приоритеты  для медицинских работников, которые лечат ВИЧ-положительных подростков.

Могли бы Вы немного рассказать о Центре здоровья для подростков Маунт Синай и своей работе?

Подростковый центр здоровья – один из самых крупных бесплатных центров здоровья для подростков в Соединенных Штатах. Мы принимаем каждый год до двенадцати тысяч уникальных пациентов. Мы делаем это бесплатно для молодежи; ни цента с них не берем. Мы работаем на разных грантах, чтобы предоставлять медицинские услуги подросткам без всяких ограничений.

Я один из штатных лечащих врачей в центре, т.е. я вижу самых разных пациентов возраста – от 12 до 24х или 25ти лет. Мы все много работаем с репродуктивным здоровьем: гинеколог, проверки  на ИПП, тесты на беременность, контрацепция. И все это делается бесплатно для детей. То есть, все лабораторные анализы делаем бесплатно, вся контрацепция бесплатно, мы раздаем образцы. И потом, мы лечим ИПП, тоже используем образцы лекарств. На самом деле, помощь у нас очень доступна для молодежи.

Мы действительно супер-комплексные. У нас есть общая медицинская помощь. Есть гинеколог. Работают специалисты по психическому здоровью, включая психологов, социальных работников, детских психиатров. У нас есть  инструкторы по санпросвет работе. В штате работает диетолог. Есть у нас адвокат для молодых, которым может быть нужна помощь в юридических вопросах. У нас есть стоматологическая клиника, и новая глазная клиника для молодежи. И все эти услуги предоставляются бесплатно. Мы принимаем  и по записи,  и без предварительной записи. Именно моя работа в команде - консультации и супервизия медицинского лечения  ВИЧ-позитивных подростков. У нас примерно сто детей с диагнозом ВИЧ. Некоторые родились с ним, а большинство приобрело через половой контакт. И большинство из них – молодые цветные мужчины, имеющие секс с мужчинами – это  вполне отражает нынешнюю эпидемическую ситуацию в Нью-Йорке.

Что бы Вы сказали клиницистам, которые менее опытны в лечении подростков?

В основном, общие рекомендации советуют  начинать лечение как только поставлен диагноз ВИЧ (в России другие правила – см. примечание). Это – концепция «тест-лечение» , и значит, вы предлагаете человеку ВИЧ-препараты сразу, независимо от уровня CD4 – он может быть высокий или низкий, но инструкции рекомендуют назначать препараты сразу.

Идея этого в том, что вирусная нагрузка в этом случае снижается и становится неопределяемой,  и в таком случае, меньше шансов инфицирования других людей. То есть, если для каждого начать лечение сразу после тестирования, в какой-то момент инфекция исчезнет, потому что не будет новых случаев инфицирования.

 Проблема в том, что прием АРВ-терапии – не такое простое дело, и я не уверен, что  каждый  подросток способен справиться с этим. Когда вы сообщаете диагноз ВИЧ-позитивному подростку, вы не только приносите ему плохую новость, которую в юном возрасте не каждый может переварить, но кроме того, очень часто в жизни подростка существуют и другие обстоятельства, осложняющие ситуацию.

Например, молодой человек, гей, имеющий секс с мужчинами: может быть, он не открылся семье. И может быть, семья не поддержит его в этом. В таком случае, вы как врач не хотели бы, чтобы в семье обнаружили новые лекарства – потому что вы дали всего лишь баночку с таблетками, а в семье по ней узнают не только что у ребенка ВИЧ, но и что он – гей. Это может привести к тому, что его выгонят из дома, или враждебно настроятся к нему, тогда как нам нужна поддержка семьи. Значит, в некоторых случаях лучше не начинать лечение до того, как подросток действительно будет готов и продумает возможные последствия начала приема терапии: есть ли у него где жить? Есть ли место, куда можно спрятать таблетки? Удобно ли будет открыться семье?   

Я думаю, поддержка семьи, особенно когда ты подросток, - очень важна. И если ребенка скорее всего выгонят из дома, - это не лучшее время для начала лечения. Другие факторы, например, серьезное употребление наркотиков, тоже требуют сделать паузу перед началом терапии. Или непостоянное место жительства – может быть, подросток  живет не дома, а кочует по друзьям, или живет в приюте. Правильно принимать ВИЧ препараты гораздо труднее, когда постоянно волнуешься о том, где будешь ночевать, что есть и что надеть на себя.

Если вы начинаете лекарственную терапию для пациента, вы хотите, чтобы она была успешной. Если пациент не выполнил предписания  и вирусная нагрузка не подавлена, скорее всего у него разовьётся резистентность к препарату. А так как это люди очень молодого возраста, у них впереди еще много лет лекарственной терапии. Вы должны сделать так, чтобы ни одна  лечебная схема не пропала; не нужно, чтобы в начале терапии шансы на ее стабильное продолжении были пятьдесят на пятьдесят, развилась резистентность и слишком быстро появилась бы необходимость замены препаратов.

Мне кажется, вы должны быть готовы, пациент должен быть готов, и нужно привлечь специалистов по психическому здоровью, социального работника или специалиста по сопровождению, чтобы хорошо понимать, насколько данный молодой человек будет успешен в приеме препаратов.

Как обсуждать лечение с подростком, только что узнавшем о диагнозе?

Да, это очень благородная миссия, и я абсолютно уверен в том, что на эту тему нужно говорить с подростком. Но я думаю, что вы должны немного притормозить юного пациента и сказать: «Хорошо, такие есть преимущества и такие недостатки. Вот аргументы в пользу того, чтобы начать лечение, и вот причины, по которым это может быть не лучшая сейчас идея. Мы ничего сегодня не будем решать. Я хочу, чтобы ты подумал об этом. Я хочу, чтобы ты встретился с социальным работником, специалистом по сопровождению, психологом,  и действительно проработал некоторые вопросы».  

Может быть, подросткам стоит начать практиковаться с мультивитаминов. Мне кажется, в целом инструкции у нас хорошие, но нужно понимать, что нельзя механически назначать терапию.

Или, если у вас нет другого выхода кроме как начать лечение, может быть, для подростков, первым этапом может стать назначение препаратов с ингибитором протеазы, потому что генетический барьер резистентности для этой группы препаратов – гораздо более высокий. В этом случае вы теряете удобный вариант терапии  «один день – одна таблетка», зато используете препарат, который скорее всего не вызовет быстрых мутаций.

Для подростков я очень часто использую ингибитор протеазы просто потому, что для них это – хорошая школа.

Где клиницисты могут найти помощь в вопросах, которые может быть не в их компетенции, но важны при этом для лечения ВИЧ-положительных подростков?

Если вам повезло, то в вашей клинике есть социальный работник. Мне очень с этим повезло. Если вы не такой счастливчик,  вы - в одиночном полете и вокруг нет большой команды, может быть, ваша медсестра согласится сделать часть работы такого рода. Но есть и организации, которые предоставят вам специалиста по сопровождению. Может быть, не в каждом маленьком городе или населенном пункте, но в больших городах работают организации, которые помогут обеспечить структуру процесса. Хорошо, если список таких организаций у вас всегда под рукой.

Есть ли какие-то горячие темы, особенно волнующие вас как специалиста по лечению подростков?

Я действительно жажду увидеть, какие  препараты длительного действия инъекционные, а может быть, имплантируемые, предложат нам ученые. Мне бы хотелось, чтобы больше ресурсов вкладывалось в разработку чего-то подобного.

Сейчас человек должен не забывать каждый день принимать лекарство, но если станет возможно меньше полагаться на пациента,  – если бы мы делали инъекцию коктейля раз  в месяц, или раз в три месяца – это очень бы улучшило приверженности к АРВ-терапии. И это способствовало бы снижению вирусной нагрузки у пациентов и, следовательно, уменьшало бы риск распространения вируса. Касательно партнеров в дискордантных парах, возможность инъекционной доконтактной профилактики могла бы иметь большое значение для сокращения масштабов эпидемии.

Другая важная вещь (и я не знаю, как это делать) – мы должны понять, как охватить больше людей. Я считаю, любые барьеры на пути тестирования на ВИЧ должны быть устранены. Например, никто не говорит на ежегодном рутинном приеме у терапевта: «О, мы собираемся взять у вас образец для общего анализа крови!» Это должно быть просто: «Мы просто сделаем обычный анализ крови, как ты делаешь у терапевта». И тест на ВИЧ  должен стать его частью, чтобы охватить больше людей – мы просто делаем гораздо больше общих анализов крови и можем с их помощью обнаружить больше инфицированных людей.

Тестируйте масштабно и тестируйте часто, как говорится! (так говорят педагоги о методах обучения – прим. ред.).

Примечание: В России действуют рекомендации Министерства здравоохранения РФ, согласно которым лечение детям назначается, когда количество CD-4 клетов (иммунный статус) опускается ниже 350ти. В отдельных случаях, по желанию пацента терапия может быть назначена в условиях нормального иммунитета – эти вопросы оговариваются с лечащим врачом.   

http://www.thebodypro.com/content/74916/key-issues-affecting-the-care-of-hiv-positive-adol.html?getPage=1

Перевод: teensplus.ru